Перфораторные лоскуты: нижние ягодичные перфораторные лоскуты для реконструкции молочной железы

Деконструкция реконструкции: оценка процесса и эффективности лоскутов глубокого нижнего эпигастрального перфоратора

Задний план: Благодаря достижениям в области технологий и техники, цель микрососудистой реконструкции молочной железы перешла от успешного лоскута к минимизации осложнений и максимальному эстетическому результату и эффективности. Стремясь оценить эффективность, авторы провели тщательный анализ процесса в своей практике для оценки реконструкции молочной железы с помощью глубокого нижнего эпигастрального перфоратора (DIEP).

Методы: Перспективное внедрение анализа процесса было начато на 147 клапанах DIEP. Восемь критических маневров для лоскута DIEP: (1) идентификация кожи до перфорации, (2) принятие решения о перфорации, (3) рассечение перфорации, (4) рассечение ножки, (5) забор лоскута, (6) подготовка к микрохирургии, ( 7) венозный анастомоз и (8) артериальный анастомоз. Хирурги с различным опытом (преподаватели, преподаватели со старшим ординатором/научным сотрудником и главный ординатор под наблюдением) использовали эти восемь шагов для выполнения реконструкции DIEP-лоскута. Исходы и время каждого маневра отслеживались.

Выводы: Авторы делятся своим опытом использования анализа процесса реконструкции DIEP лоскутом. Они определили восемь критических маневров для максимальной эффективности и безопасности. Сообщая об эффективных процессах и интегрируя их в рабочий процесс конкретной операции, хирурги могут продолжать совершенствоваться на протяжении всей своей карьеры.

Комментарий в

Ouyang Y, Li C, Du X, Ma X, Liu C. Ouyang Y и др. Plast Reconstr Surg. 2020 декабрь;146(6):816e-817e. doi: 10.1097/PRS.0000000000007400. Plast Reconstr Surg. 2020. PMID: 33234984 Реферат отсутствует.

Пикша NT, Теотия СС. Хэддок Н.Т. и др. Plast Reconstr Surg. 2020 декабрь;146(6):817e-818e. doi: 10.1097/PRS.0000000000007401. Plast Reconstr Surg. 2020. PMID: 33234985 Нет реферата.

Пикша NT, Теотия СС. Хэддок Н.Т. и др. Plast Reconstr Surg. 2021 1 марта; 147 (3): 560e-561e. doi: 10.1097/PRS.0000000000007651. Plast Reconstr Surg. 2021. PMID: 33347079 Реферат отсутствует.

Даар Д.А., Салибиан А.А., Фрей Д.Д., Карп Н.С., Чой М. Даар Д.А. и соавт. Plast Reconstr Surg. 2021 1 марта; 147(3):559e-560e. doi: 10.1097/PRS.0000000000007650. Plast Reconstr Surg. 2021. PMID: 33347084 Реферат отсутствует.

Цитируется

Нистор А., Джига Л.П., Миклаус Г.Д., Хойною Б., Матуш П., Ионак М.Е. Нистор А и др. ПЛОС Один. 2022 апреля 11 г .; 17 (4): e0266873. doi: 10.1371/journal.pone.0266873. eCollection 2022. PLoS One. 2022. PMID: 35404988 Бесплатная статья PMC.

Пикша NT, Теотия СС. Хэддок Н.Т. и др. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021 сентября 7 г .; 9 (9): e3801. doi: 10.1097/GOX.0000000000003801. eCollection 2021 Сентябрь Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021. PMID: 34513542 Бесплатная статья PMC.

Stein MJ, Dec W, Lerman OZ. Штейн М.Дж. и соавт. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021 6 июля; 9 (7): e3669. doi: 10.1097/GOX.0000000000003669. eCollection 2021 Июль. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021. PMID: 34422513 Бесплатная статья PMC. Аннотация недоступна.

Пикша NT, Теотия СС. Хэддок Н.Т. и др. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020 18 мая; 8 (5): e2800. doi: 10.1097/GOX.0000000000002800. Электронная коллекция 2020 май. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2020. PMID: 33154863 Бесплатная статья PMC.

Нижний ягодичный перфораторный лоскут для реконструкции молочной железы

Адрес для корреспонденции и запросов на перепечатку: Robert J. Allen MDFACS Центр медицинских наук Университета штата Луизиана, отделение пластической хирургии, 4429 Clara Street, Suite 440, New Orleans, LA 70115.

АБСТРАКТ НАЯ

Перфораторные лоскуты представляют собой новейшую разработку мягких лоскутов. Они позволяют надежно переносить собственную кожу и жир пациента с минимальной болезненностью донорского участка. Мощная концепция перфораторного лоскута позволяет переносить ткань из многочисленных хорошо описанных донорских участков практически в любое удаленное место с подходящими сосудами-реципиентами. Лоскут из перфоратора нижней ягодичной артерии (I-GAP) является одним из вариантов, который позволяет использовать большой объем ткани для реконструкции молочной железы с минимальной болезненностью донорского участка. Идеальной тканью для реконструкции груди является жир с кожей или без нее, а не имплантаты или мышцы. Абсолютные противопоказания, характерные для перфорантных лоскутов в нашей практике, включают в себя предшествующую липосакцию донорского участка, некоторые предшествующие операции на донорском участке или активное курение (в течение 1 месяца до операции). Перфораторные лоскуты кровоснабжаются кровеносными сосудами, которые берут начало от названных аксиальных сосудов и перфорируют через или вокруг вышележащих мышц и перегородок для васкуляризации вышележащих кожи и жира. Лоскут I-GAP базируется на одном или нескольких перфорантах нижней ягодичной артерии. Во время забора лоскута эти перфоранты тщательно отделяются от окружающих мышц, которые распространяются в направлении мышечных волокон и сохраняются нетронутыми. Сосудистая ножка анастомозирует с реципиентными сосудами грудной клетки, и донорский участок закрывается напрямую. Лоскут I-GAP представляет собой отличный вариант для безопасного и надежного переноса ткани из ягодицы для реконструкции молочной железы с минимальными осложнениями на донорском участке.

Реконструкция груди чаще всего включает использование солевых имплантатов или имплантатов из силиконового геля. К первоначальным преимуществам экспандеров и имплантатов можно отнести отсутствие донорского участка и техническую простоту. Хотя первоначальные эстетические результаты могут варьироваться от хороших до отличных, результаты часто меняются со временем. Многие пациенты отмечают, что результат кажется менее чем естественным, и они обычно могут чувствовать имплантат под грудной мышцей или тканью молочной железы. По нашему опыту, около 25% женщин, обращающихся в нашу клинику по поводу реконструкции груди, ранее уже предпринимали попытки реконструкции с помощью имплантатов.

Кожно-мышечный лоскут поперечной прямой мышцы живота (TRAM) в начале 1980-х открыл новую эру аутогенной реконструкции. Сначала пластические хирурги стремились принять эту процедуру. Тем не менее, масштабы осложнений в донорской области в некоторых случаях, включая слабость брюшной стенки и грыжи, со временем стали более очевидными.

Поиск лучшего решения привел пластических хирургов к разработке новых методов. Уже было показано, что разработанные ранее концепции свободной пересадки тканей обладают значительным потенциалом для увеличения числа донорских и реципиентных участков. 1 Усовершенствование этих методов привело к появлению перфораторных лоскутов, которые позволили надежно перенести собственную кожу и жир пациента с минимальными осложнениями в донорской области.

Перфораторные лоскуты позволяют пересадить большой объем ткани на основе только одного или нескольких перфорирующих сосудов. Относительно низкие метаболические потребности тканей позволяют удивительно небольшому кровоснабжению адекватно перфузировать большой лоскут кожи и жира.

Течение несжимаемой жидкости через трубку подчиняется закону Пуазейля в соответствии со следующим уравнением:

Расход объема жидкости, Ф_V, пропорциональна четвертой степени радиуса трубы, по которой он проходит. Таким образом, один большой перфорирующий сосуд диаметром 2.0 мм будет нести примерно в 16 раз больший кровоток, чем аналогичный сосуд диаметром всего 1.0 мм. Следовательно, предпочтительнее использовать один большой перфорант, чем несколько меньших перфораторов, при выборе среди сосудов для переноски перфорантного лоскута.

В 1989 г. Koshima и Soeda удалось перенести участок кожи над прямой мышцей живота на основе перфорантного сосуда для реконструкции дефектов дна полости рта и паха. 2 В 1992 году Аллен и Трис разработали реконструкцию молочной железы с использованием тех же принципов, которые использовали ткани брюшной полости, поставляемые перфорантами к прямой мышце живота, в том, что сейчас известно как лоскут глубокой нижней эпигастральной перфорации. 3 Ткань ягодицы, покрывающая большую ягодичную мышцу, затем была перенесена вместе с лоскутом перфоратора ягодичной артерии. 4

Использование ткани ягодиц для реконструкции груди не ново. В 1978 году Le-Quang провел первую реконструкцию груди с использованием свободного кожно-мышечного лоскута из нижней ягодичной области. 5 Шоу популяризировал мышечно-кожный лоскут верхней ягодичной артерии; однако короткая сосудистая ножка часто приводила к пересадке дополнительных вен, что умеряло энтузиазм. 6, 7, 8, 9 Нижний кожно-ягодичный лоскут, предложенный Paletta et al., был в основном заброшен из-за повреждения седалищного нерва, обнажения и боли при сидении. 10

Лоскуты из перфоратора ягодичной артерии (GAP), безусловно, снизили заболеваемость ягодиц в донорской области, и с 1993 года мы использовали лоскут из перфоратора верхней ягодичной артерии (S-GAP) и перфоратора нижней ягодичной артерии (I-GAP). теперь можно безопасно перенести из этого донорского участка с минимальными осложнениями, когда брюшная полость недоступна в качестве основного донорского участка. В нашей популяции пациентов с реконструкцией груди ягодица является донорским участком в 22%, а живот – в 78%. Как и в случае перфорантных лоскутов, взятых из брюшной полости, болезненность донорского участка минимальна и не требуется жертвовать мышцами.

Однако эта техника принесла новые проблемы. Прежде всего, эти методы требуют микрохирургического опыта. Доктор Билл Шоу заявил, что суперспециалист может выполнять определенные типы свободных лоскутов, которые не под силу рядовому микрохирургу, и постулировал, что кривая обучения реконструкции груди перфорантным лоскутом может составлять от 50 до 100 процедур (личное сообщение, 2000 г.).

Изменчивость сосудистой анатомии усугубляет трудности этих процедур. Такие факторы, как количество перфораторов, их размер и расположение, влияют на продолжительность операции и частоту некроза жира. Установка лоскута влияет на циркуляцию лоскута.

На протяжении многих лет были опробованы различные местоположения, ориентация и размеры островка кожи. У каждого есть преимущества и недостатки. Первоначально мы использовали косой эллипс полностью над мышцей, ориентированный в направлении мышечных волокон. Это давало наибольшие шансы найти адекватный перфоратор под лоскутом. Благодаря лучшему пониманию анатомии сосудов и уверенности в ручном допплеровском исследовании появляется больше свободы при проектировании участка кожи. Косой эллипс, идущий вверх от медиального к латеральному, в настоящее время широко используется и имеет то преимущество, что скрывает шрам в купальных костюмах и нижнем белье. За счет скашивания сверху можно получить лоскут красивой формы. Однако у многих женщин забор лоскута S-GAP может оставить значительную деформацию контура на донорском участке верхней части ягодицы.

В 2004 году мы начали разрабатывать I-GAP таким образом, чтобы шрам на донорском участке находился в естественной нижней ягодичной складке. При заборе ткани из нижней части ягодицы форма округлой верхней части ягодицы была сохранена. Длина ножки также была больше, чем у S-GAP, что облегчало наложение анастомоза и давало большую свободу в установке лоскута.

Однако мы обнаружили, что лоскут I-GAP не лишен недостатков. Сидение непосредственно на заживляющем разрезе вызывает больше боли, чем при S-GAP, и скорость расхождения швов увеличивается. Это особенно верно при двусторонней симультанной реконструкции, когда пациент не может перенести свой вес на неоперированную сторону.

Седалищный нерв никогда не был проблемой в нашем опыте ~100 I-GAP. Ни у одного пациента не было выявлено слабости или радикулопатии после процедуры. Нерв виден редко, а неповрежденная ягодичная мышца, которая сохраняется неповрежденной, обеспечивает более чем достаточное прикрытие для нерва.

Идеальный кандидат на лоскут GAP имеет большие ягодицы (грушевидной формы) и грудь размера «В». Те кандидаты с более низким уровнем жира на ягодицах могут иметь отличную реконструкцию груди с помощью лоскута I-GAP с минимально заметным донорским участком. Однако у других пациентов нижележащий донорский участок и рубец более заметны. После первоначального энтузиазма по поводу I-GAP в складке мы теперь снова используем S-GAP чуть более чем у 50% пациентов. Мы обнаружили, что большинство наших пациентов проводят собственное исследование до и после первых консультаций и высказывают свое мнение о том, какой GAP они предпочитают.

ПОКАЗАНИЯ

Ягодицы имеют высокое соотношение жира и кожи, тогда как живот имеет высокое соотношение кожи и жира. Пациенты, которым требуется в основном жир и мало кожи, могут быть кандидатами на лоскуты GAP. Пациенты, у которых брюшная полость не может быть использована в качестве донорского участка или у которых в области ягодиц больше ткани, чем в области живота, являются лучшими кандидатами. Мы предпочитаем I-GAP S-GAP у женщин с большим количеством жира в нижней части ягодиц и низкой или плоской нижней ягодичной складкой. По нашему опыту использования лоскутов I-GAP для реконструкции молочной железы, средний окончательный вес наших лоскутов I-GAP был немного больше, чем вес удаленных образцов после мастэктомии. 11

Абсолютные противопоказания, характерные для реконструкции молочной железы лоскутом I-GAP в нашей практике, включают предшествующую липосакцию на донорском участке или активное курение (в течение 1 месяца до операции). Липосакция центральной части ягодиц проводится редко, но липосакция области седельной сумки может повлиять на донорский участок I-GAP.

АНАТОМИЯ

Нижняя ягодичная артерия является конечной ветвью передней ветви внутренней подвздошной артерии и выходит из таза через большое седалищное отверстие. 12 Ориентиры также можно использовать для определения места выхода нижней ягодичной артерии за пределы таза. Линия проводится от задней верхней ости подвздошной кости к наружной части седалищного бугра; место соединения его нижней трети со средней третью знаменует место выхода нижней ягодичной и окружающих ее сосудов из нижней части большого седалищного отверстия. Артерия сопровождает большой седалищный нерв, внутренние срамные сосуды и задний кожный нерв бедра. В этом подфасциальном углублении нижняя ягодичная вена будет принимать притоки от других тазовых вен. Нижняя ягодичная сосудистая сеть продолжается к поверхности, прободая крестцовую фасцию. Она выходит из таза каудальнее грушевидной мышцы. Оказавшись под нижней частью большой ягодичной мышцы, видны перфорирующие сосуды, разветвляющиеся через вещество мышцы, чтобы питать вышележащую кожу и жир.

Читайте также:

Как вырастить зеленый лук

Перфорантные сосуды нижней ягодичной артерии проходят более косо через вещество большой ягодичной мышцы, чем перфорантные сосуды верхней ягодичной артерии, которые, как правило, направляются более непосредственно к поверхностным тканям вверх через мышцу. Таким образом, длина перфоратора нижней ягодичной артерии и результирующая длина ножки вышележащего лоскута I-GAP обычно составляют от 7 до 10 см. Поскольку кожный островок расположен ниже места отхождения нижних ягодичных сосудов, также обеспечивается более длинная ножка.

Направление перфорирующих сосудов может быть верхним, латеральным или нижним. Перфорирующие сосуды, питающие медиальную и нижнюю части ягодицы, имеют относительно короткую внутримышечную длину, от 4 до 5 см, в зависимости от толщины мышцы. Перфоранты, которые питают латеральные части вышележащей кожной пластинки, проходят через мышечное вещество косо на 4–6 см, а затем поворачивают вверх к поверхности кожи. Проходя через мышцу на относительно большие расстояния, эти сосуды намного длиннее, чем их медиальные аналоги. Перфорирующие сосуды могут быть отделены от подлежащей большой ягодичной мышцы и фасции и прослежены до исходного сосуда, образуя основу для лоскута I-GAP. От двух до четырех перфорирующих сосудов, отходящих от нижней ягодичной артерии, располагаются в нижней половине большой ягодичной мышцы. 13

После отхождения перфорантов в ягодицах нижняя ягодичная артерия затем спускается в бедро вместе с задним кожным нервом бедра и следует по длинному пути, в конечном итоге выходя на поверхность, чтобы кровоснабжать кожу задней поверхности бедра. 14 Ветви нижнего ягодичного нерва (L5, S1–2) иннервируют кожу нижней части ягодиц. Нейросенсорный лоскут может быть приподнят, если эти нервы сохранены при рассечении лоскута. 15 , 16

Задний кожный нерв бедра иннервирует кожу промежности и задней поверхности бедра и голени. Отходит частично от дорсальных ветвей первого и второго крестцовых нервов и от вентральных ветвей второго и третьего крестцовых нервов и выходит из таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы вместе с нижней ягодичной артерией. Поскольку она идет с нижней ягодичной артерией, ее следует идентифицировать и сохранить неповрежденной во время диссекции ножки I-GAP.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Пациента обычно осматривают в кабинете за день до операции. Хирургический план снова рассматривается вместе с пациентом и дает ответы на все оставшиеся вопросы.

Для лоскута I-GAP ягодичную складку отмечают в положении пациента стоя (см. рис. рис.1). 1). Нижняя граница лоскута отмечается на 1 см ниже и параллельно ягодичной складке. Затем пациента укладывают на бок и с помощью допплеровского датчика находят перфорирующие сосуды нижней ягодичной артерии. Нарисован эллипс для кожной подушки, включающей эти перфоранты, который примерно параллелен ягодичной складке с размерами ~ 8 × 18 см.