ГЛАВА 4 ПРОЕКТИРОВАНИЕ ДРЕНАЖА

Дороги будут влиять на естественную схему поверхностного и подземного дренажа водораздела или отдельного склона холма. Основной целью проектирования дорожного дренажа является уменьшение и/или устранение энергии, вырабатываемой проточной водой. Разрушительная сила текущей воды, как указано в разделе 3.2.2, увеличивается экспоненциально по мере увеличения ее скорости. Следовательно, нельзя допускать, чтобы вода набирала достаточный объем или скорость, чтобы вызвать чрезмерный износ вдоль канав, под водопропускными трубами или вдоль открытых беговых поверхностей, выемок или насыпей.

Обеспечение надлежащего дренажа имеет первостепенное значение при проектировании дорог, и его нельзя переоценить. Наличие избытка воды или влаги в проезжей части отрицательно скажется на инженерных свойствах материалов, из которых она была построена. Выемки или насыпи, эрозия дорожного покрытия и ослабление грунтового основания с последующим массовым разрушением — все это продукты неадекватного или плохо спроектированного дренажа. Как было сказано ранее, многих проблем с дренажом можно избежать при выборе местоположения и конструкции дороги: проектирование дренажа наиболее целесообразно включать в планирование трассы и уклона.

Геоморфология склонов холмов и гидрологические факторы являются важными факторами при выборе местоположения, проектирования и строительства дороги. Морфология склона влияет на водоотвод и, в конечном счете, на устойчивость дороги. Важными факторами являются форма склона (равномерный, выпуклый, вогнутый), уклон склона, длина склона, характеристики дренажа ручья (например, плетеный, дендритный), глубина до коренной породы, характеристики коренных пород (например, трещиноватость, твердость, слоистость) и текстура почвы. проницаемость. Форма склона (рис. 59) указывает на концентрацию или рассеяние поверхностных и подземных вод. Выпуклые склоны (например, широкие хребты) будут рассеивать воду по мере ее движения вниз по склону. Прямые склоны концентрируют воду на нижних склонах и способствуют нарастанию гидростатического давления. На вогнутых склонах обычно наблюдаются канавки и выемки. Вода в этих районах сосредоточена в самой низкой точке склона и, следовательно, представляет собой наименее желательное место для дороги.

Гидрологическими факторами, которые следует учитывать при выборе дорог, являются количество пересечений ручьев, боковой уклон и режим влажности. Например, в самой низкой точке склона может потребоваться всего одно или два пересечения ручья. Кроме того, боковые откосы обычно не такие крутые, что снижает объем земляных работ. Тем не менее, боковые насыпи и требования к дренажу потребуют особого внимания, поскольку вода, собранная в верхних точках склона, будет концентрироваться в нижних точках. В целом, дороги, построенные на верхней трети склона, имеют лучшие условия влажности почвы и, следовательно, имеют тенденцию быть более устойчивыми, чем дороги, построенные на более низких участках склона.

Естественные дренажные характеристики склона, как правило, не должны изменяться. Например, дренажная сеть будет расширяться во время шторма, охватывая наименьшее углубление и водоотвод для сбора и транспортировки стоков. Поэтому в каждом проходе должен быть установлен водопропуск, чтобы не препятствовать естественному расположению ливневого стока. Водопропускные трубы должны располагаться на одном уровне и на одной линии с осевой линией канала. Невыполнение этого требования часто приводит к чрезмерной эрозии почвы выше и ниже водопропускной трубы. Кроме того, мусор не может свободно проходить через водопропускную трубу, вызывая закупорку и часто полное разрушение призмы дороги. Потоки верхнего бьефа вызывают особую озабоченность (точка A, рис. 60), поскольку общепринято считать, что из области сбора влаги над переходами невозможно создать измеримые потоки. Тем не менее, плохой дренаж или его отсутствие на пересечениях дорог в этих районах печально известны тем, что вызывают крупные оползни и потоки мусора, особенно если они расположены на выпуклых изломах склонов.

Повышенный риск обрушения дороги создается в точках A и B. В точке A вода скапливается над дорожной насыпью или стекает вниз по склону через придорожную канаву в точку B. Застой в точке A может вызвать ослабление и/или эрозию земляного полотна. Если водопропускная труба на Потоке 1 засорится, вода и мусор будут течь в точку А и из А в Б. Следовательно, водопропускная труба на В обрабатывает стоки из всех трех ручьев. Маловероятно, что канава или водопропускная труба в точке B смогут эффективно сбрасывать поток и мусор из всех трех водотоков, что приведет к переполнению и возможному разрушению дороги в точке B.

Рисунок 59. Форма склона и ее влияние на гидрологию склона. Форма склона определяет, является ли вода рассеянной или концентрированной. (Лесная служба США, 1979 г.).

Система дорожного дренажа должна удовлетворять двум основным критериям, если она должна быть эффективной в течение всего расчетного срока службы:

Он должен допускать минимальное нарушение естественного дренажа.

Проектирование дренажных сооружений основано на таких науках, как гидрология и гидравлика: первая касается возникновения и формы воды в природной среде (осадки, речной сток, влажность почвы и т. д.), а вторая — инженерных свойств жидкостей. в движении.

Рис. 60. В водопропускных трубах и дорогах изменены схемы дренажа эфемерных ручьев 2 и 3. Места A и B становятся потенциальными местами разрушения. Поток 3 вынужден принимать больше воды ниже B из-за неадекватного дренажа в A.

4.2 Оценка стока

Размер любой дренажной установки определяется в зависимости от вероятности возникновения ожидаемого пикового расхода воды в течение расчетного срока службы установки. Это, конечно, связано с интенсивностью и продолжительностью дождей, происходящих не только в непосредственной близости от сооружения, но и выше по течению от сооружения. В снежных зонах пиковый сток может быть результатом периода интенсивного потепления, вызывающего быстрое таяние снежного покрова.

В дополнение к рассмотрению интенсивности и продолжительности пиковых дождей, частота или как часто можно ожидать наступления расчетного максимума, также является фактором, который чаще всего основан на сроке службы дороги, трафике и последствиях отказа. . Основные автомагистрали часто включают периоды частоты от 50 до 100 лет, второстепенные дороги – 25 лет, а лесные дороги с низкой интенсивностью движения – от 10 до 25 лет.

Часть воды, попадающей на землю в виде дождя, будет просачиваться в почву, где будет храниться до тех пор, пока не будет поглощена растениями или транспортироваться через поры в виде подземного потока, часть испарится обратно в атмосферу, а оставшаяся часть внесет свой вклад. к сухопутному течению или стоку. Речной сток состоит из аккумулированной почвенной влаги, которая подается в реку с более или менее постоянной скоростью в течение года в виде стока подземных или подземных вод, а также воды, которая поступает в русло более быстро по мере того, как дренажная сеть расширяется в эфемерные каналы, чтобы включить избыточное количество осадков во время сильного шторма. Доля осадков, которые в конечном итоге становятся речным стоком, зависит от следующих факторов:

Размер площади дренажа. Чем больше площадь, тем больше объем стока. Для использования формул и диаграмм стока необходима оценка площади бассейна.

Топография . Объем стока обычно увеличивается с увеличением крутизны склона. Средний уклон, высота бассейна и экспозиция, хотя они и не часто используются в большинстве формул и диаграмм стока, могут дать полезные подсказки при уточнении проекта.

Почвы . Сток зависит от характеристик почвы, особенно от проницаемости и инфильтрационной способности. Скорость инфильтрации сухой почвы в силу ее внутренней проницаемости будет неуклонно уменьшаться со временем по мере ее увлажнения при постоянной интенсивности осадков. Если интенсивность осадков больше, чем конечная скорость инфильтрации почвы (инфильтрационная способность), то количество воды, которое не может быть поглощено, накапливается в углублениях в земле или стекает с поверхности. Любое состояние, которое неблагоприятно влияет на характеристики инфильтрации почвы, увеличивает объем стока. Такие условия могут включать гидрофобность, уплотнение и мерзлую землю.

Существует ряд различных методов для прогнозирования пиковых потоков. Анализ повторяемости паводков является наиболее точным методом при наличии достаточных гидрологических данных. Например, Геологическая служба США опубликовала эмпирические уравнения, дающие оценки максимального расхода воды из водотоков во многих частях Соединенных Штатов на основе региональных данных, собранных из «измеренных» водотоков. На северо-западе штата Орегон анализ частоты показал, что расход стока с 25-летним интервалом повторяемости наиболее тесно коррелирует с площадью водосбора и интенсивностью осадков для 2-летнего 24-часового шторма. На сегодняшний день это лучший способ оценки пиковых потоков в неустаревающем потоке, поскольку можно определить интервал повторения, связанный с любым данным событием потока, и использовать его для оценки вероятности отказа.

Вероятность появления пиковых расходов, превышающих проектную мощность предлагаемого сооружения пересечения ручья, должна быть определена и использована в процедуре проектирования. Чтобы включить эту информацию в проект, необходимо указать риск отказа в течение расчетного срока службы. Определив приемлемый уровень риска, землеустроитель официально заявляет желаемый уровень успеха (или неудачи), который должен быть достигнут с дренажными сооружениями дорог. В таблице 25 приведены интервалы повторения наводнений для установок в зависимости от их расчетного срока службы и вероятности отказа.

Таблица 23. Интервал повторения наводнения (годы) в зависимости от расчетного срока службы и вероятности отказа. * (Мегахан, 1977).

Перфорированная дренажная труба и что вам нужно знать

Перфорированная дренажная труба является одним из наиболее важных элементов вашей дренажной системы. Перфорированные дренажные трубы обеспечивают отвод избыточной стоячей воды вблизи фундаментов зданий вашего дома или коммерческой недвижимости.

Перфорированные дренажные трубы чаще всего используются для отвода дождевой воды от дома, чтобы она могла стекать в другое место. Обычно расположенные у основания фундамента вашего дома, перфорированные дренажные трубы помогают обеспечить оптимальный дренаж для вашего имущества, так что вероятность стоячих грунтовых вод значительно снижается. Узнайте больше о перфорированных дренажных трубах и о том, как они могут предотвратить повреждение вашей собственности водой ниже.

Как работает перфорированная дренажная труба?

Перфорированная дренажная труба сконструирована таким образом, что позволяет воде входить или выходить через ряд или небольшие отверстия вдоль трубы. Это позволяет отводить лишние грунтовые воды из вашей собственности и выпускать их в другом месте. Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных применений перфорированных дренажных труб.

Обычное использование перфорированных дренажных труб

Перфорированные трубы можно использовать по-разному, и мы перечислили некоторые из наиболее распространенных ниже, чтобы вы могли получить представление о том, на что способны эти системы.

Перфорированные трубы для бассейнов: Перфорированные дренажные трубы обычно используются для наполнения бассейнов. Вода проходит по трубам и медленно сливается обратно в бассейн через небольшие отверстия в трубе. Преимущество наполнения бассейнов с помощью перфорированных дренажных труб заключается в том, что отверстия в этих трубах очень малы, поэтому риск попадания любого нежелательного мусора в бассейн во время его заполнения значительно снижается.

Слив воды из-под дома: Когда погода портится и выпадает огромное количество осадков, ваше имущество может пострадать от перелива дождевой воды. Тем не менее, этот избыток воды не должен затопить ваш газон или затопить вашу собственность. Избежать этих серьезных проблем можно с помощью перфорированной сливной трубы. Наличие перфорированной трубы под вашей собственностью поможет отводить лишнюю воду от вашего дома, оставляя участок сухим и избегая дорогостоящих проблем, таких как гниение и повреждение водой.

Перфорированные трубы и ландшафты: Хорошо спроектированный садовый ландшафт может преобразить ваше открытое пространство, но важно защитить ваш сад от меняющихся погодных условий. Незаметное использование перфорированных труб в вашем садовом ландшафте может помочь поглощать избыточную дождевую воду, отводя ее от вашего сада и имущества. Установив под землей перфорированные трубы, можно отводить лишнюю воду, чтобы ваш садовый ландшафт не подвергался риску повреждения.

Перфорированные трубы и ирригация: Если вы увлеченный садовник, живущий в жарком климате, вы знаете, как важно хорошо поливать свой сад. Перфорированные дренажные трубы – один из лучших способов сделать это. Эти трубы собирают лишнюю воду из почвы и отводят ее прямо к корням ваших растений, обеспечивая чистую воду именно там, где она необходима. Это не только поможет сохранить ваш сад здоровым, но и предотвратит скопление воды на поверхности почвы. Таким образом, это беспроигрышная ситуация.

Как установить перфорированную дренажную трубу

Чтобы перфорированные дренажные трубы работали должным образом, они должны быть установлены на уклоне, чтобы они могли обеспечить оптимальный дренаж.

Когда наша профессиональная команда устанавливает перфорированную дренажную трубу, это обеспечивает эффективное решение любых проблем, с которыми вы сталкиваетесь из-за чрезмерного уровня грунтовых вод рядом с вашим имуществом. Установку перфорированной дренажной трубы можно выполнить за шесть простых шагов.

Шаг первый: рытье траншеи

Прежде чем наша команда установит перфорированную дренажную трубу, мы начнем с выбора наилучшего места для нее. Мы хотим, чтобы ваша перфорированная труба работала эффективно, а это значит, что она должна находиться в наиболее удобном месте. Часто лучшее место для этих труб находится под вашей собственностью или в вашем саду. Итак, как только мы нашли лучшее место, мы приступаем к установке.

Мы начинаем с рытья траншеи, которая в два раза шире дренажной трубы и достаточно глубока, чтобы установить трубу ниже линии промерзания. Для более крупных установок мы можем провести более обширные раскопки, если это необходимо.

Шаг второй: создание склона

Как мы упоминали выше, для того, чтобы перфорированная труба работала эффективно, важно создать уклон, чтобы помочь отводить воду от вашей собственности. Как специалисты по дренажным установкам, мы знаем точный уровень уклона, необходимый для эффективного отвода воды, поэтому мы можем создать уклон, который обеспечит наиболее эффективный дренаж.

Шаг третий: выравнивание почвы

Всегда важно выровнять почву в дренажной траншее, чтобы обеспечить прочное основание для укладки трубы. Компания Coastal Drains располагает новейшим оборудованием для выравнивания почвы в соответствии с высочайшими стандартами. Правильное выравнивание почвы обеспечит долговечность и правильную работу вашей перфорированной трубы в течение многих лет.

Шаг четвертый: засыпьте гравием

Заполнение траншеи гравием предотвратит проседание почвы и засорение трубы во время дождя. Гравий помогает держать все на месте, гарантируя долговечность вашей перфорированной трубы. Важно, чтобы траншея была заполнена гравием до 2 дюймов, чтобы труба могла удобно разместиться сверху.

Шаг пятый: укладка перфорированной трубы

После того, как гравий выровнен, следующим шагом будет размещение перфорированной трубы поверх гравия. Некоторые люди предпочитают обернуть трубу носком или куском ткани в качестве дополнительной меры, чтобы предотвратить попадание земли и мусора в трубу и вызвать ее засорение, но мы не рекомендуем этого делать.

Шаг шестой: завершение установки

После укладки перфорированной трубы заполните траншею гравием, пока труба не будет покрыта, а затем засыпьте весь оставшийся грунт обратно поверх гравия, чтобы максимально защитить трубу. Вот и все! Конечно, важно отметить, что любые и все установки перфорированных водостоков должны выполняться профессионалом. Если вы попытаетесь установить трубу самостоятельно, вы можете причинить больше вреда, чем пользы. Компания Coastal Drains имеет более чем 10-летний опыт работы в дренажной отрасли. Поэтому, когда вы вызываете нас для выполнения установки, мы можем выполнить ее на самом высоком уровне.

Производим дренажные установки

Если вы планируете установить перфорированную дренажную трубу в своей собственности, будь то бытовая или коммерческая, позвоните в нашу команду сегодня. Мы гордимся тем, что можем предложить профессиональную установку канализации, выполненную нашей командой полностью обученных и опытных специалистов. Независимо от того, требует ли ваша установка небольших раскопок или «глубоких раскопок», мы имеем право ответственно выполнить эти работы от вашего имени. Почему стоит выбрать прибрежные стоки?

Услуга будет в тот же день
Дружелюбная и надежная поддержка
Нет скрытых платежей
24-часовые вызовы
Опыт более 10 лет
Гарантия самой низкой цены

Если вы хотите узнать больше о перфорированных водостоках и о том, как мы можем помочь, пожалуйста, позвоните нам сегодня. Мы будем более чем рады ответить на ваши вопросы.

Автор: Грег Чайлд

Грег является экспертом в области дренажа и работает в этом бизнесе более 30 лет. Он владелец компании Coastal Drains Ltd и очень, очень дружелюбный парень. Просмотреть все сообщения Грега Чайлда

Оставьте комментарий Отменить ответ

Ваши местные эксперты по дренажу

Быстрые экстренные вызовы

Есть чрезвычайная ситуация? У нас есть группа быстрого реагирования, которая может быстро добраться до вас.

Звоните сейчас: 01273 840 847

Урегулированные страховые претензии

Если вы застрахованы от случайного повреждения в своем страховом полисе и у вас поврежден слив, мы можем рассмотреть ваше страховое требование от вашего имени. Мы проводим видеонаблюдение и готовим отчет, который отправляется вашей страховой компании и вам. Никакого стресса и суеты для вас.

книжная полка

Книжная полка NCBI. Служба Национальной медицинской библиотеки, Национальных институтов здоровья.

StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2022 янв.

StatPearls [Интернет].

Дуоденальная перфорация

Афшин Амини ; Ричард А. Лопес.

Авторы

Принадлежность

Последнее обновление: 1 мая 2022 г. .

Непрерывное образование

Перфорации двенадцатиперстной кишки могут быть свободными или локализованными. Свободная перфорация возникает при свободном просачивании содержимого кишечника в брюшную полость и вызывает разлитой перитонит. Сдержанная перфорация возникает, когда язва образует отверстие на всю толщину, но свободная утечка предотвращается смежными органами, такими как стенка поджелудочной железы, отстоящей от этой области. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение перфорации двенадцатиперстной кишки, а также объясняется роль медицинской бригады в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с перфорацией двенадцатиперстной кишки.

Введение

Анатомически двенадцатиперстная кишка является частью желудочно-кишечного тракта между желудком и тонкой кишкой. Он включает четыре сегмента:

Проксимальный сегмент известен как луковица двенадцатиперстной кишки, которая соединяется с печенью через печеночно-двенадцатиперстную связку, содержащую печеночную артерию, воротную вену и общий желчный проток.

Третий сегмент – горизонтальная часть. Верхние брыжеечные сосуды проходят вентральнее этого сегмента.

Перфорация двенадцатиперстной кишки — редкое, но смертельное заболевание.[1] Смертность в литературе колеблется от 8% до 25%.[2][3][4] В 1688 г. перфоративная язва двенадцатиперстной кишки была описана Муральто и описана Ленепно [5]. Впоследствии, в 1894 г., Дин сообщил о первом случае успешного хирургического закрытия прободной язвы двенадцатиперстной кишки.[6] В 1929 году Селлан-Джонс описал метод восстановления перфораций с помощью сальника, а позже, в 1937 году, Грэм модифицировал этот метод. Перфорация двенадцатиперстной кишки может быть свободной или локализованной. Свободная перфорация возникает при свободном просачивании содержимого кишечника в брюшную полость и вызывает разлитой перитонит. Сдержанная перфорация возникает, когда язва образует отверстие на всю толщину, но свободная утечка предотвращается смежными органами, такими как поджелудочная железа, которые отгораживают эту область. Язвенная болезнь желудка является серьезной причиной перфорации двенадцатиперстной кишки.[7] Как правило, у пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки отмечаются ночные боли в животе или чувство голода. Если происходит перфорация, это обычно может вызвать внезапную сильную боль в верхней части живота.[5] Однако у пациентов с ослабленным иммунитетом или пожилых пациентов клинические признаки могут быть незаметными и отсрочить постановку диагноза. Визуализация играет важную роль в диагностике, а затем и в ранней реанимации. Надлежащий выбор терапевтических альтернатив и оценка риска могут снизить риск заболеваемости и смертности.[5]

Читайте также:

Тепловое расширение - Moen Solutions

Этиология

Сопутствующая патология двенадцатиперстной кишки

Курение, физиологический стресс, ЯБ в анамнезе и кортикостероиды являются другими факторами риска перфоративной пептической язвы (ПЯН) [12].

Известно, что употребление алкоголя вызывает увеличение секреции гастрина и повреждение слизистой оболочки желудка. Однако исследования не показали, что алкоголь может вызывать ЯБ.[13]

Аутоиммунные состояния, включая склеродермию, болезнь Крона и узелковый абдоминальный полиартериит.[18][19][20]

Ятрогенный: Из-за широкого использования эндоскопических процедур это становится все более распространенным.[26]

Эндоскопические перфорации: включает диагностические и терапевтические процедуры. Однако частота перфораций выше при терапевтических процедурах.

Операционная травма: Хирургические инструменты могут вызвать перфорацию двенадцатиперстной кишки. Лапароскопическая холецистэктомия может перфорировать двенадцатиперстную кишку (0.015%) во время термических ожогов электрокоагуляцией или тупой или острой диссекцией.

Травма: Изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки встречаются редко и обычно сочетаются с повреждениями других органов.[29]

Инородные тела: Корреляции тонких и острых инородных тел с повышенным риском перфорации.[30]

Спонтанные перфорации: Это происходит у новорожденных с неизвестными основными причинами. [31]

эпидемиология

Хотя заболеваемость ЯБ в последние годы снизилась, она по-прежнему остается основной причиной перфорации двенадцатиперстной кишки.[11] Ежегодно язвенная болезнь (ЯБ) поражает 4 миллиона человек во всем мире с уровнем заболеваемости от 1.5% до 3%.[32][33] Около 5% пациентов с ЯБ в течение жизни испытывают перфорацию [34]. Снижение частоты ЯБ объясняется эрадикационным лечением Helicobacter Pylori и использование ингибиторов протонной помпы (ИПП). Однако перфорация пептических язв по-прежнему вызывает беспокойство. Старение населения, чрезмерное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), взаимодействие НПВП с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и стероидами являются возможными причинами, которые могут объяснить высокую частоту перфорации. Кроме того, исследования показывают, что H.pylori, распространенность колеблется от 50% до 80% у пациентов с перфоративными язвами двенадцатиперстной кишки [36]. Исследования показывают, что прободение язв чаще происходит утром, и этот механизм объясняется суточными колебаниями секреции кислоты.[10]

Перфорации двенадцатиперстной кишки после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) зарегистрированы с частотой от 0.09% до 1.67%. [37][38] Дисфункция сфинктера Одди, пожилой возраст, ранние разрезы, анатомические аномалии и введение контрастного вещества являются факторами, вызывающими повышенный риск перфорации двенадцатиперстной кишки после ЭРХПГ [39, 40].

патофизиология

Сопутствующая патология двенадцатиперстной кишки

Ведущими причинами перфоративных пептических язв остаются прием НПВП и H.pylori,[11] НПВП могут снижать секрецию простагландинов за счет ингибирования ЦОГ-1 в желудочно-кишечном тракте, что приводит к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Использование НПВП у определенных пациентов, таких как совместное назначение антитромбоцитов, кортикостероидов, антикоагулянтов, возраст старше 65 лет, болезни сердца и язвенная болезнь в анамнезе, может увеличить риск повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [43]. Длительное применение НПВП в высоких дозах является дополнительным фактором риска повреждения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, исследования показали, что пироксикам и кеторолак имеют самый высокий эффект повреждения слизистой оболочки в семействе НПВП [44]. H.pylori, инфекция является еще одним фактором, способствующим язве двенадцатиперстной кишки. Возможно, H.pylori,, индуцируя желудочную метаплазию, стимулируя иммунный ответ и секрецию желудочного сока, а также снижая защиту слизистой оболочки, может вызвать повреждение двенадцатиперстной кишки и впоследствии перфорацию двенадцатиперстной кишки.

Классификация Stapfer подразделяет перфорации двенадцатиперстной кишки после ЭРХПГ на четыре типа. Сам эндоскоп вызывает перфорации типа I (латеральные или медиальные перфорации стенки двенадцатиперстной кишки). Во время сфинктеротомии возникают перфорации II типа или периватерова повреждения. Перфорации типа III или повреждения дистальных отделов желчных протоков, вызванные корзинчатыми или проволочными инструментами, и перфорации типа IV, диагностируемые забрюшинным воздухом при визуализации и обычно протекают бессимптомно [46]. Перфорация двенадцатиперстной кишки может быть как свободной, так и локализованной. Свободная перфорация возникает при свободном просачивании содержимого кишечника в брюшную полость, вызывая разлитой перитонит. Сдержанная перфорация возникает, когда язва образует отверстие на всю толщину, но свободная утечка предотвращается смежными органами, такими как стенка поджелудочной железы, отстоящей от этой области. При перфорации двенадцатиперстной кишки кислый желудочный сок первоначально просачивается в брюшную полость, что приводит к глубокому химическому перитониту. В этой фазе пациенты могут казаться бессимптомными. Если утечку не закрыть, частицы пищи могут попасть в брюшную полость и постепенно развиться в бактериальный перитонит, приводящий к абдоминальным симптомам.[5]

История и физическое

Если возможно, для получения подробного анамнеза клиницисты должны расспросить пациентов о факторах риска перфорации пептической язвы. Однако, если возник ППУ, история болезни пациента не меняет план лечения.[9] Типичные симптомы перфоративной пептической язвы (ПЯБ) определяются внезапным появлением болей в животе, которые никогда полностью не стихают даже при доврачебных мерах. Классическая триада у пациентов с ППУ — тахикардия, внезапная боль в животе и ригидность мышц живота. Болезненность живота с ригидностью и тахикардией являются общими клиническими признаками.[9]

Три фазы определяют клинические проявления ППУ. В течение двух часов после начала (начальная фаза) характерны тахикардия, боль в эпигастрии и похолодание конечностей. В течение 2-12 часов (вторая фаза) боль становится генерализованной и усиливается при движении. Жидкость, перемещающаяся по правому околоободочному желобу, может привести к типичным симптомам, таким как болезненность в правом нижнем квадранте и ригидность живота. Более 12 часов (третья фаза) может проявляться вздутием живота, лихорадкой и гипотензией.[13]

Пациенты с забрюшинной перфорацией более ленивы, без перитонеальных симптомов [5].

Оценка

Лабораторные тесты

Обычно используется для исключения дифференциальных диагнозов.

Уровни гастрина в сыворотке полезны у пациентов с рецидивирующими язвами в анамнезе для установления диагноза синдрома Золлингера-Эллисона [13].

рентгенография

При острой боли в верхней части живота срочная рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении (CXR) является основным важным тестом на перфорацию двенадцатиперстной кишки. Рентгенограмма в вертикальном положении показывает свободный воздух под диафрагмой у 75% пациентов. Тем не менее, это может быть нормальным, особенно у пациентов, обратившихся сразу после появления симптомов [50]. Наличие свободного воздуха на рентгенограмме в вертикальном положении у пациентов с абдоминальными симптомами позволяет установить диагноз ППУ. У некоторых пациентов с брюшной полостью рентген может выявить симптом Риглера (воздух в просвете кишечника и за пределами стенки кишечника), симптом футбола (большой объем свободного газа выглядит как большая круглая черная область) и газ, окружающий мягкие ткани. структуры, такие как серповидная связка или край печени. Нормальная рентгенограмма в вертикальном положении не исключает перфорацию двенадцатиперстной кишки, и у стабильных пациентов с клиническими подозрениями на перфорацию двенадцатиперстной кишки необходимо провести компьютерную томографию (КТ) [51].

Бесконтрастная КТ позволяет увидеть свободный воздух сразу под передней брюшной стенкой у пациентов с острым повреждением почек. Диагностическая точность обнаружения ПЯН с помощью компьютерной томографии составляет около 98%.[53] Пероральный диатризоат может помочь диагностировать ПЯ, когда компьютерная томография недоступна, а рентгенограмма в вертикальном положении не показывает свободный воздух. Однако отсутствие утечки не исключает ППУ, поскольку перфорация может самопроизвольно закрыться [54]. Двухконтрастная компьютерная томография (КТ) является наиболее ценным методом диагностики перфорации двенадцатиперстной кишки.[55]

КТ-признаки перфорации включают утолщение стенки двенадцатиперстной кишки, экстравазатное пероральное контрастирование, наличие внепросветного воздуха, жировые тяжи и перидуоденальное скопление жидкости [55].

Лечение / Управление

Лечение перфорации двенадцатиперстной кишки зависит от типа перфорации. Два вида перфорации определяются как замкнутая и неудерживаемая перфорация. Неограниченные перфорации делятся на две подгруппы: малые и большие перфорации.

Сдержанные перфорации возникают, когда свободная утечка предотвращается смежными органами, такими как стенка поджелудочной железы, от этой области. При таком типе перфорации возможно консервативное лечение. Перед началом консервативного лечения необходимо оценить состояние пациентов с помощью исследования диатризоата, чтобы подтвердить отсутствие подтекания. Консервативное лечение включает внутривенную инфузионную терапию, nil per os (NPO), внутривенное введение ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибиотиков широкого спектра действия, H.pylori, эрадикация и повторная клиническая оценка.[5] Данные показывают, что соматостатин может быть полезен для закрытия кожно-кишечных фистул [56]. Исследования показали, что у пациентов с изолированной перфорацией смертность при консервативном лечении составила 3% по сравнению с 6.2% при хирургическом лечении [57]. Существенные компоненты консервативного лечения перфорации двенадцатиперстной кишки можно собрать как «Р»: (1) повторное клиническое обследование; (2) Рентгенологически необнаруженная утечка; (3) Повторные исследования крови; (4) ресурсы для мониторинга; (5) респираторная и почечная поддержка; и (6) Готовность к работе.[13]

Незначительные перфорации без локализации: эндоскопическая или простая хирургическая коррекция являются двумя основными стратегиями лечения этой группы. Эндоскопическое лечение включает в себя клипсы внутри эндоскопа (TTSC), клипсы вне эндоскопа (OTSC), съемные петли петли с клипсами и саморасширяющиеся металлические стенты (SEMS) [5]. Лечение TTSC благоприятно при линейных перфорациях менее 1 см, тогда как при перфорациях в диапазоне от 1 до 3 см подходящими вариантами лечения являются OTSC, съемная петля петли с клипсами и SEMS [58]. Простое хирургическое лечение является еще одним вариантом лечения незначительной не локализованной перфорации. Хирург может выполнить ее с сальниковой заплатой или без нее. В качестве альтернативы к перфорации можно пришить свободную сальниковую пробку (заплата Грэма) или сальниковый лоскут на ножке, известный как восстановление Селлана-Джонса. Исследования не показали никакой пользы от установки дренажа после хирургического вмешательства.[5]

Большие незакрытые перфорации: эти типы перфораций обычно требуют реконструктивной хирургии, которая включает дуоденодуоденостомию (первый вариант), дуоденоеюноанастомоз по Ру (второй вариант) и операцию Бильрот II. Перфорация в первой или проксимальной части второй части требует лечения с помощью операции Бильрот II.[41]